3.29
知识分子
TheIntellectual
编者按
对于疫情的发展，大家很关心。美国加州大学洛杉矶分校的张作风教授近日发表了他的一家之言，供感兴趣的人们参考。
撰文｜张作风（加州大学洛杉矶分校公共卫生学院流行病学系系主任）
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上海3月27日发布了全市新一轮核酸筛查工作的通告。浦东和浦西将相继分别封控4天。这种措施应该是全国一盘棋。上海的防疫是在探索国内防疫的新路，上海的防控的团队和科学防疫的意识很强，完全可以探索出一条适合上海的防疫新路。
张作风教授的四点建议：
考虑到Omicro的很强的传染性和上海人口集中的大都市，对新冠控制方法可考虑新的思路和方法，建议以自我采样来取代群体聚集采样（目前已开始分发病原快速检测盒）；
对密切接触者和轻型病人，以居家隔离来取代集中隔离（我下面会讨论建议的根据）；
最为重要的是要以有效疫苗来保护老年高危人群和儿童，减少中重型病人（建议开放复必泰疫苗对65岁以上老人和5岁以上儿童接种）；
要用有效药物来加强对病人的治疗（建议采用辉瑞公司新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装Paxlovid对早期感染及时治疗）以降低新冠的病死率和死亡率，成功把新冠大流行转化为地方病为阶段性目标，来有效保护人群健康。
上海在去年2月9日到12月15日，平均每天的发病数五例以下，处于稳定的低水平。从12月15日以后病例开始上升。今年1月14日达到平均每天30例的高峰。1月15日开始下降，到2月16日到降到每天9例。然后再次上升到3月26日的每天36例。这里有两个注意点，一是目前所讲的病例，仅仅是新冠肺炎病例，没有包括无症状或轻症状新冠感染者。如果包括这批新冠感染者，根据上海的98%是无症状感染者，可以用病例数字除以0.02。如估计3月26日的平均每天新冠感染数是36/0.02=1800例。二是注意到1月15日开始的下降到2月16日低点，是在上海两会和春节期间。
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疫情走向
上海疫情走向如何？考虑到非常高比例的无症状感染者（98%），借用上海疾控“女侠”吴凡师妹最近的一段话：“上海的感染人数短期还会继续增加，这符合我们的预期。以前的病例数字只是冰山一角。”这符合我的基本判断。因为上海的数据是相对可靠的，依照上海数据判断，应该可信度比较大。3月27日宣布的浦东，浦西分别封区的措施，再加上核酸普检，有可能把发病感染的高峰后移，使之平稳，也有可能会有一定的下降。
但是如果冰山下的社区感染不能查清（也许不可能查清），新冠疫情会卷土重来，此起彼伏。所以说，只有建立有效的群体免疫屏障，才能有效下降病毒的危害。中国有句老话，扬汤止沸，不如去薪。核酸检测和封区隔离，可以切断可能的传染源，但是用特异性的、针对病毒的疫苗，才是去薪的最强手段。
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新冠疫苗
最近的大样本研究包括二万多病例，一半是Delta,一半是Omicron.还有4万多的未患新冠的人。这个将近七万人的研究结果显示三剂疫苗对在Omicron感染是67%，对Delta感染的保护是93.5%。说明疫苗对发病还是有定的保护作用的。美国CDC的结果，不接种的人死于新冠是接和两剂人的20倍。按照香港刚出笼的数据，三针科兴对60岁以上老人的新冠重症和死亡的保护率是97.9%（下表），所以建议在已经完成两针科兴的上海老人，再接种加强疫苗。
上海已经完成接种新冠疫苗5549万剂次，完成全程接种人数达2242万人，接种覆盖人群占全市常住人口的95.1%，而且有1063万人接种了加强针。在目前上海的高接种率的情况下，鼓励群众接种第三针，同时提高老年高危人群人群的接种率和加强率，可以说已经具备对重症和死亡有所保护的免疫屏障了。所以可以考虑对密接人群和无症状感染者进行居家隔离了。
国内老年人的接种率偏低，可能是因为国内的灭活疫苗在国内进行三期临床试验中，有些没有包括老年人，有些只有老人的小样本。所以在把三期临床试验的结果应用于老人的时候，有很多禁忌症，导致一些有慢性疾病们老人不能及时接种。这是我一直在呼吁快速批准上海复星医药已经订购的一亿份的复必泰（辉瑞）mRNA疫苗用于保护老年人和儿童。复必泰疫苗的三期临床试验包括相当比例的老年人和儿童，和有慢性疾病的人群。所以禁忌症很少，可以用来紧急保护因禁忌症无法接种们老人，和五岁以上的儿童。把这两部分人保护好，社会开放就会顺利。
是药三分毒，疫苗肯定是有一定副作用的。但是权衡利弊，如果接种可以救命的话，相比于副作用，还是可以考虑接种的。接种疫苗还是对预防新冠发病死亡有明显保护作用的。同时并不是每一个人都能适应疫苗的，有免疫系统缺陷的人和容易高度过敏反应的人，是不适宜的。所以这部分人更要加强保护自己，免受病毒毒害。
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居家隔离
为减少医疗系统的负担，避免医疗系统崩溃，我建议密切接触者、无症状和轻型病人应该都采取居家隔离，而不是集中隔离。中重型病人应该住院隔离治疗。
方舱床位是开放式的，而且病床间距离小，如果方舱用于隔离密切接触者（其中可能会有阳性病人）有可能造成方舱内的暴发。如果方舱用于隔离新冠阳性者（无症状或轻型病人），也有可能导致病人被不同突变的新冠病毒多重感染，成为病毒进一步突变的温床。所以我建议对密接和轻型病人居家隔离。
要让感染者自已按照家里的具体情况来选择是方舱或者居家隔离。居家隔离的必要条件包括：
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要有明确的规定和要求，有标准居家自我隔离方案；
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每个自我隔离者具备血氧饱和度测试仪和止咳、消痰、以及早期治疗的口服药物；
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具备随时可以和医生和防疫人员交流沟通的通畅渠道。一旦病情加重，血氧饱和度小于90，应该立即到医院就医；
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建议在各个社区建立供氧中心，对缺氧的病人能够及时供氧。
如果考虑居家隔离，可以大量减少或者不用引起交互传染的集中隔离方式，从群众平安健康和社会经济发展的角度都是可取的。
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医院承受
如果上海一旦防疫策略放弃封堵，进行居家隔离，是否有可能引起医疗系统的崩溃呢？按照目前上海情况，我根据可以看到的资料，对建议无症状感染居家隔离作了评估。
2020年，上海市各级各类医疗卫生机构总数达5905所（含村卫生室），其中：医院405所，基层医疗卫生机构5292所，专业公共卫生机构107所，其他机构101所。全市医疗机构实际开放床位16.15万张。如果30%床位给中重病人住院，可以有4万8千5百张床位。全国/十万，但是上海可以会更高一点。如果按照10/10万来算，2022上海人口28,516,904，上海应该有2852个ICU床位。按照国外紧急情况下可以把ICU床位增倍的话，上海可以有5700个ICU床位。如果紧急状况下可以动用50%的ICU床位，可以有2850个ICU床位，同时有48500个新冠床位。这些都是粗略估算，有些不一定符合国内情况，相信上海市新冠防控团队一定会有确切数据支持的可供新冠感染使用的床位数，深切病房（ICU）数，医护人员数，以及详尽的备案，请以上海的确切数据为准。
按3月26日的上海数据，在所有核酸阳性的2676例中，无症状感染者占2631（98.32%），确诊病例是45人（1.68%）。如果让大多数无症状感染居家隔离的话，如果暴发期的发病人数是目前的150-200倍的话，上海目前的床位数和ICU床位还是可以从容应付。按照平均住院七天的话，上海的每天确诊病人人数不超过6000-7000例是可以承受的（现在七天平均的每天确诊数是36例）。这里的数据是粗估，上海市新冠防治组应该有详尽的备案和准确的数据。关键是要制定居家隔离的规定和守则，让密切接触者和无症状感染者能居家隔离，同时要采取措施，严格保护医护人员，使医护人员感梁率维持在一个相当低的水平。这样可以大量减少医疗挤兑和医疗系统在高度爆发期崩溃的风险。
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自我测试
由于变异病毒传染性强，群体采样检测会导致群体感染的危险性升高。依据群体检测来发现病人来隔离的方法可能对新的变异病毒不适用了，而且有可能可以引起新的暴发。所以需要新的思路和新的方法来面对传染性非常强的变异病毒。
建议采取自我采样来进行核酸检测。如果有有效检测方法的话，建议自我采取唾液样本。唾液检测在国外很成熟。国内目前的技术情况，应该没有问题。居家快速自测抗原的测试盒上海已经大量分发了。一旦测出阳性，告关自我居家隔离。如果有症状，可通过自我采样进行核酸检测来确诊，并按照病情居家隔离或者到医院及时诊治。
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及时治疗
好消息是目前辉瑞新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（即Paxlovid）口服药已经在国内使用。希望在上海大量使用。该药可用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎患者，伴有高龄、慢性肾脏疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重症高风险因素的患者。在发病五天内服药，连用五天。该药对预防新冠感染重症和死亡的保护率在90%以上。
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概括总结
经过两年多的世界大流行，我们对新冠流行已经有了充分认识，已经有了有效安全的疫苗来预防重型和死亡，已经有有效的对轻型和中重型的治疗药物和手段。希望上海以科学为引导，按照上海实际情况对新冠控制方法探讨新的思路和方法，但是全人群采样检测，可能对潜伏期短，传染性强的，效果不会太好，还有可能引起人群交互感染。建议采用自我采样来检验；考虑到集中隔离对人群社会、经济、心理和生活的影响重大，建议对无症状和轻型感染者居家隔离。按照上面的估算，上海如开放居家隔离，在大量新冠暴发中，可以避免医院系统的崩溃。建议紧急批准上海复星医药已经订购的一亿份的复必泰（辉瑞）mRNA疫苗用于保护老年人和儿童。以有效疫苗来保护老年高危人群和儿童，减少中重型病人，建议用辉瑞口服有效药物来加强对病人的早期治疗
，以降低新冠的病死率和死亡率。这样，上海就可以成功地把新冠大流行转化为地方病，有效保护人群健康，也为全国其他城市开创新的防疫模式。
1.本文是在业余时间完成，没有接受过任何财政资助来完成此文；
2.文中介绍的疫苗和治疗药物，是按照三个条件，一是有大规模三期临床试验数据支撑的，二是在预防和治疗方面是最为有效的，三是相比其他国外药物，在中国易于获得；
3.本人在辉瑞或者其他医药公司无任何投资。
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张作风博士现任美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）公共卫生学院流行病学系系主任，流行病学杰出教授，加州大学洛杉矶分校环境基因中心主任,癌症分子流行病学培训中心主任，曾经担任美国国立卫生研究所（NIH）癌症流行病学项目评审专家组成员，美国流行病学院资深会员和理事，世界卫生组织慢性疾病预防和控制顾问。张教授早年毕业于上海医科大学公共卫生学院，并在美国纽约州立大学布法罗分校获得流行病学博士学位。曾在世界卫生组织肿瘤研究中心接受博士后训练。在非典和新冠疫情期间，张教授从流行病学和公共卫生角度，研究探索了新冠疫情防控策略。
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