摘要
胆囊良性病变是临床常见的疾病。部分胆囊良性疾病可能会进展为恶性肿瘤，但其发病机制及恶变倾向尚未完全阐明。有关胆囊良性疾病的治疗尚存争议：有学者主张行胆囊切除，以预防其恶变；也有学者认为部分胆囊良性病变可密切随访。腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊良性疾病的主要方法。但激进手术治疗胆囊良性疾病可能会给患者带来损伤。本文对胆囊良性病变的临床表现、影像学表现和诊治进展进行综述。
胆囊良性疾病通常表现为腔内病变和局部或弥漫性胆囊壁增厚[1]。胆囊腔内病变包括息肉、结石、腺瘤或胆囊癌。局部胆囊壁增厚主要见于节段性或局灶性胆囊腺肌症，尽管浸润性癌也可能出现类似情况，但通过罗-阿窦可以诊断胆囊腺肌症，与其他肿瘤相鉴别，弥漫性胆囊壁增厚常见于胆囊炎症[2]。
胆囊良性疾病患者大多无临床症状或部分伴有胆绞痛、发热、黄疸。本文对胆囊良性疾病进行分类，分析其影像学表现以及诊断与治疗。
一、影像学检查
多种良性胆囊疾病与胆囊癌的表现重叠，为了确保诊断的准确性，掌握胆囊良性疾病的典型影像学特征必不可少。临床用于胆囊疾病检查的主要有超声、CT、MRI、超声造影等，这些影像学检查有助于鉴别胆囊良性与恶性疾病。
超声是胆囊疾病首选影像学检查，可以明确诊断多数胆囊疾病。超声造影与增强CT或增强MRI相比，微泡造影剂更安全，不良反应及风险更低。高分辨率超声在鉴别胆囊息肉与腺肌瘤、胆囊癌方面表现更突出[1]。CT检查快速、简便，并可同时提供胆囊、胆管外的信息。但CT具有辐射暴露和对胆固醇结石不显影等不足[1]。MRI可用于超声或CT诊断不明确的胆囊疾病患者，MRI能评估胆囊或胆道解剖结构和功能，弥散加权成像能够鉴别胆囊良性与恶性病变[1]。
二、胆囊良性疾病
1．胆囊息肉：
胆囊息肉是向胆囊腔突出或隆起的病变，根据组织病理学特征将其分为肿瘤性和非肿瘤性。胆固醇息肉是最常见的非肿瘤性息肉，约占胆囊息肉的60%，其特点是胆囊壁固有层巨噬细胞内胆固醇沉积。约3%～6%的胆囊息肉患者通过超声体检偶然发现[3]。多数10mm的胆囊息肉是良性胆固醇息肉，即使在10mm的胆囊息肉中，也只有很少一部分是恶性的，恶性息肉通常20mm[4,5]。
超声检查可识别多发、小的(1～2mm或10mm)、圆形、轮廓光滑的腔内息肉病变，不伴后路声影，息肉不随体位变化而变化，表现为胆囊壁上的"球"[6]。CT或MRI很难区分胆固醇息肉与周围胆汁[1]。
一项研究报道，胆囊息肉患者的癌变率为0.053%(19/35856)，无胆囊息肉患者胆囊癌发病接近0.054%(316/586357)，两组胆囊癌发病率无明显差异[7]。有国际指南建议行超声检查以识别胆囊息肉并评估其大小，鉴于所有≥10mm胆囊息肉的癌变风险增加，建议这些胆囊息肉患者行胆囊切除术[8]。有研究分析156例胆囊息肉患者资料，其中43%的胆囊息肉(≥10mm)在组织病理学分析中是非肿瘤性，并认为手术切除≥10mm胆囊息肉是非肿瘤性息肉的过度治疗[4]。另一项回顾性研究纳入434例胆囊息肉患者，在长期随访过程中，42例(10%)患者息肉增大，71例(16%)患者息肉减小，80例(18%)患者既有息肉增大又有减小，241例(56%)患者息肉大小没有变化。在随访过程中行胆囊切除术的患者未发现胆囊癌，随着时间的推移，息肉增加2mm或增加更多是比较常见的，并认为胆囊息肉大小增加2mm不足以行胆囊切除术[9,10]。Liu等[11]研究中纳入2704例胆囊息肉行胆囊切除的患者，肿瘤性息肉明显大于非肿瘤性息肉(18.5±4.7)mm比(12.6±3.6)mm，多因素logistic回归分析，胆囊息肉15mm是肿瘤性息肉的危险因素(OR＝3.546，95%CI：1.022～12.303，P＝0.046)。胆囊息肉大小与癌变风险有关，建议对≥15mm的息肉行外科会诊，对于10～14mm的息肉，是否外科手术切除可根据患者情况或息肉生长速度决定[3]。Walsh等[10]研究入组759例胆囊息肉患者，随访胆囊息肉超声结果，胆囊息肉大小是动态变化的，多数胆囊息肉增加或减小，胆囊息肉大小变化在2～3mm是自然生长的过程[12]。放射科医师学会发布的关于胆囊息肉的共识认为，每年生长4mm或更多可考虑行外科手术[3]。
目前临床上胆囊息肉发病率高，而肿瘤性息肉与胆囊癌关系密切。对于胆囊息肉，更重要的是鉴别其是否为肿瘤性，但术前检查无法准确判断息肉的性质。外科医生应注意把控胆囊息肉手术的利弊。息肉越大，诊断为肿瘤性息肉风险越高，但肿瘤性息肉的发病率远低于非肿瘤性息肉。若临床外科医生严格把控手术指征，一些非肿瘤性息肉可免于手术，避免过度治疗。
2．胆囊炎及胆囊结石：
胆囊炎及胆囊结石是临床上常见的有症状的胆囊疾病，胆囊炎大多数与胆结石有关。胆囊炎分为急性胆囊炎及慢性胆囊炎，急性胆囊炎的典型临床表现为右上腹压痛、墨菲征阳性(直接压迫胆囊有局限性疼痛)、发热、白细胞增多，通常是由结石阻塞胆囊颈或胆囊管所致[1]。而慢性胆囊炎是由胆囊持续炎症引起的慢性疾病，可伴有急性加重的疼痛或可发展为急性胆囊炎[13]。
胆囊结石较常见，分为胆固醇结石和胆色素结石[14]。我国成人胆囊结石的患病率较高，女性发病率是男性的2倍。大多数胆囊结石患者终生无症状，只有约20%会出现典型胆绞痛症状。
(1)急性胆囊炎伴胆囊结石的诊断：急性胆囊炎的超声检查特征为伴胆结石、弥漫性胆囊壁水肿增厚(3mm)、胆囊壁呈层状、胆囊周围积液和胆囊膨胀；CT及MRI表现包括胆囊膨胀、胆囊结石、胆囊壁水肿及增厚、囊周积液、邻近肝实质强化增强(见于多数急性胆囊炎)。在临床实践中，也有胆囊炎和肿瘤共存，急性胆囊炎可能由于弥漫性胆囊壁增厚与胆囊癌表现相似，导致部分肿瘤因急性胆囊炎未能被诊断。据报道，急性胆囊炎可能与胆囊癌有关，特别是老年急性胆囊炎患者，需要仔细检查[15]。
(2)慢性胆囊炎伴胆囊结石的诊断：慢性胆囊炎超声显示胆囊结石，胆囊收缩伴后侧声影，具有坏疽性胆囊炎或瓷性胆囊的特征，可见塌陷的胆囊有两层壁。CT表现为内层微弱强化，边缘模糊，外层薄而低密度，而胆囊癌呈两层壁，内层强化较厚或单层强化较厚。MRI上慢性胆囊炎表现为胆囊壁强化平滑、缓慢且持续时间长，而胆囊癌显示胆囊壁强化不规则且持续时间长[16]。
(3)胆囊炎伴胆囊结石的治疗：急性胆囊炎是入院24h内腹腔镜胆囊切除的指征，超过1/3的急性胆囊炎保守治疗患者在2年内出现胆总管结石或胆源性胰腺炎等。因此，任何确诊适合手术的急性胆囊炎患者，均应在入院后24h内早期行胆囊切除，避免后期并发症[2]。慢性胆囊炎如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。内镜下胆道结石清除成功后，应在72h内行腹腔镜胆囊切除术。
一般不建议使用熊去氧胆酸预防胆结石，但人类ABCB4基因突变导致的胆石症为低磷脂相关性胆石症，ABCB4基因突变导致胆管疾病，有利于胆固醇结石的形成，而对于低磷脂相关性胆石症可以使用熊去氧胆酸来预防结石，因为熊去氧胆酸可以抑制胆汁中胆固醇结晶的形成[2]。
有指南与共识建议，对于有症状的胆囊结石建议手术切除，而对于无症状的胆囊结石行胆囊切除术一直存在争议[8,17]。《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》将无症状的胆囊结石纳入胆囊切除术的指征，但并未要求所有胆囊结石患者立即行手术治疗，对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状和(或)胆囊结石相关并发症，应及时实施胆囊切除术[17]。也有临床实践指南推荐无症状胆石症行保守治疗，无症状的胆石症不是胆囊切除术的指征[8,18]。目前尚无随机对照研究证实无症状胆囊结石患者从胆囊切除术获益。因此，外科医生须权衡手术的收益和风险，避免不必要的胆囊切除。
在临床上还存在一些复杂的胆囊炎症，包括坏疽性胆囊炎、气肿性胆囊炎及胆囊穿孔等，均是急性胆囊炎不同病程的表现，且手术指征明确。
3．坏疽性胆囊炎：
坏疽性胆囊炎是一种死亡率和发病率较高的胆囊疾病，特征是胆囊壁出血、黏膜溃疡和坏死脱落的碎片。
坏疽性胆囊炎的超声特征是不对称的胆囊壁增厚，以及复杂的胆囊周围积液。坏疽性胆囊炎的CT表现包括胆囊壁、腔内膜不规则或缺失，胆囊周围脓肿，胆囊壁强化缺失，胆囊扩张伴胆囊壁增厚，其中不连续和不规则的黏膜强化、明显的胆囊膨胀伴胆囊壁强化减弱可作为鉴别坏疽性胆囊炎与单纯急性胆囊炎的依据[19]。MRI上的边缘中断征表现为胆囊斑片状强化，可用于诊断坏疽性胆囊炎[20]。
坏疽性胆囊炎病情进展快、并发症多，早期发现并及时准确地干预至关重要，建议确诊后早期首选腹腔镜胆囊切除术，对于不宜手术治疗且抗菌药物治疗和支持治疗无效的患者，应尽早行胆囊引流[21]。
4．气肿性胆囊炎：
气肿性胆囊炎是由产气荚膜梭菌、大肠杆菌、克雷伯菌等引起，多见于糖尿病患者，胆囊壁或腔内存在气体是影像学诊断的关键[22]。
在超声上，胆囊腔内气体产生"彗星尾影"，类似于充满结石的收缩胆囊或瓷样胆囊[22]。CT是诊断气肿性胆囊炎最敏感的检查，能够精确定位气体。
气肿性胆囊炎进展极快，易并发胆囊穿孔，死亡率高，需要紧急手术干预。胆囊切除的方法取决于气肿性胆囊炎的阶段和并发症，如果患者因自身状况无法耐受麻醉，则可行胆囊造口术[23,24]。
5．胆囊穿孔：
胆囊穿孔通常与坏疽性胆囊炎有关，由于血液供应不足，胆囊底容易穿孔。在增强CT或MRI上，胆囊壁被破坏，胆囊周围有边缘增强的积液[25]。当穿孔导致胆囊周围脓肿时，如果局限于肝脏，可能被误认为浸润性胆囊癌。
关于胆囊穿孔的最佳治疗时间及方式尚存争议，一些研究认为早期行胆囊切除术对胆囊穿孔有益处[26,27]。但也有研究认为先行经皮肝穿刺胆囊引流再行胆囊切除术的临床效果更好[28,29]。东京指南建议患有严重胆囊炎和相关器官功能障碍的患者，应早期行经皮肝穿刺胆囊引流术，待患者整体情况改善后择期行胆囊切除术[30]。
6．胆泥：
胆道碎片或淤泥是由悬浮在胆汁黏液中的胆固醇-水合物晶体或胆红素钙颗粒组成，由于胆汁在禁食期间容易浓缩，胆泥通常发生在长时间禁食或全肠外营养的情况下，随着时间延长可能消失或发展[25]。
在超声检查中，淤泥表现为低回声、无声影、随患者体位变化缓慢移动。聚集的淤泥可表现为腔内肿块(淤泥球)或息肉状肿块(膨胀性淤泥)[25]。少数情况下，膨胀性淤泥与胆囊息肉或胆囊癌的表现相似，彩色多普勒超声检查无血管是排除癌症的关键[31]。Kim等[32]研究中纳入107例胆泥患者，通过超声评估膨胀性淤泥，有15例(14%)经术后病理学证实存在胆囊恶性肿瘤。因此，应重复超声检查确认膨胀性淤泥是否消退，或通过CT、MRI进一步检查评估以排除潜在的肿块。另一项回顾性研究中，纳入3478例经超声诊断为胆泥的患者，进一步通过MRI检查对其中12例膨胀性淤泥的患者进行评估，在MRI上，缺乏动态增强和弥散限制有助于膨胀性淤泥的诊断[33]。
7．胆囊腺瘤：
腺瘤是肿瘤性息肉，具有癌变潜力，但较少见，仅占胆囊息肉的4%～7%[34]。胆囊腺瘤通常单发，大小为1.0～2.5cm，胆囊腺瘤具体癌变机制与癌变时间尚未明确。
胆囊腺瘤彩色多普勒超声表现为带蒂或无梗的低回声，内部有血管。高分辨率超声能更清晰地描绘内部回声[35]。超声造影一般呈均匀强化，胆囊壁完整，无周围浸润[30]。胆囊腺瘤在增强CT和MRI上表现为胆囊内增强息肉样病变，与胆囊癌相似[31]。有研究纳入了122例行胆囊切除术的患者，根据术后病理结果将其分为腺瘤组和胆固醇息肉组，多因素logistic回归分析，增强强度和柄宽是胆囊腺瘤的危险因素，增强强度和柄宽有助于区分腺瘤和胆固醇息肉，胆固醇息肉表现为等强化，而腺瘤在动脉期往往具有更宽的柄宽和更明显的强化[36]。
由于胆囊癌病死率高，因此，鉴别胆囊腺瘤与胆囊癌很重要。当胆囊腺瘤有临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。另外，我国《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》建议胆囊标本取出后应全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理[17]。
8．瓷样胆囊：
胆囊钙化是瓷样胆囊的标志，当广泛的钙沉积侵入胆囊时，胆囊壁会变得质脆，导致瓷样外观。瓷样胆囊根据钙化程度分为完全壁内钙化和选择性黏膜钙化两种类型，据报道后一种类型与胆囊癌变有关[37,38]。瓷样胆囊的发病机制尚存争议，部分假说认为营养不良性钙化或钙代谢紊乱与瓷样胆囊的形成有关，也有假说认为胆囊钙化是由慢性炎症引起[39]。
瓷样胆囊超声显示胆囊窝明显的曲线形回声病变伴后影。CT是瓷样胆囊首选检查方式，检测钙化最为灵敏，有助于区分瓷样胆囊与肿瘤性病变[1]。
有研究表明，瓷样胆囊癌变的比例高达12%～33%[40,41]，然而，在最近的研究中报道的实际比例较低0%～5%[42]。当瓷样胆囊患者出现任何症状或并发症时，应考虑胆囊切除[42]。对于无症状瓷样胆囊患者，预防性胆囊切除有争议[8,43,44]。对于那些手术死亡风险高的瓷样胆囊患者，不建议行手术治疗。对于无症状和无手术意愿的患者，随访观察是一个合理的选择[45]。
9．黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis,XGC)：
XGC是一种罕见的胆囊慢性炎症性疾病，其特征是胆囊壁有富含脂质的巨噬细胞积聚及炎症细胞浸润[46]。一项回顾性研究入组12426例接受胆囊切除术的患者，其中182例患者被诊断为XGC，在行腹腔镜胆囊切除术的41例患者中，其中35例伴有胆囊结石，胆囊结石是一种与XGC相关的疾病[47]。
腹部彩超和CT检查对XGC具有一定的诊断价值，XGC超声常表现为胆囊壁弥漫性增厚，而在CT上胆囊壁增厚的壁内结节提示脓肿或黄色肉芽肿形成，是一个重要的影像学征象[48]。XGC患者可行腹腔镜胆囊切除术，但有研究表明，由于XGC炎症较重，腹腔镜胆囊切除术往往较为困难，中转开腹手术切除胆囊概率高。且XGC影像学表现与胆囊癌相似，术中应行冰冻病理检查，有助于区分XGC和胆囊癌[49]。而在我国《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》中，同样建议对XGC早期行胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌[17]。
10．胆囊腺肌症：
胆囊腺肌症表现为胆囊上皮增生和肌肉肥大，壁内黏膜通过增厚的肌肉层内陷(即罗-阿窦)[50]。胆囊腺肌症分为弥漫型、节段型和局灶型[51]。节段型胆囊腺肌症表现为管腔狭窄的环状胆囊体，形成沙漏状外观，是最常见的类型；局灶型胆囊腺肌症表现为局灶性胆囊壁增厚。
胆囊腺肌症超声检查可见胆囊壁增厚，胆囊壁内可见小的无回声囊性间隙，含有胆固醇晶体、结石或污泥的罗-阿窦表现为腔内回声点，并显示"彗星尾影"[52,53]。增强CT中的"棉球征"是指胆囊壁增强后边界可见多个模糊的灰色增强点，有助于区分胆囊腺肌症和胆囊癌[53]。"珍珠项链征"是指增厚的胆囊壁内出现多个小圆形高信号，在MRI上是胆囊腺肌症的标志[50]。
胆囊腺肌症存在癌变可能，Ootani等[54]报道的279例胆囊腺肌症患者中，节段型胆囊腺肌症患者有188例，其中有12例(6.4%)进展为胆囊癌，而在局限型和弥漫型胆囊腺肌症中均未发现进展为胆囊癌。另一项研究对4560例行胆囊切除术患者的标本进行分析，其中节段型胆囊腺肌症中进展为胆囊癌可达6.6%，而其他类型的腺肌症胆囊癌的发病率没有明显增加[55]。Kim等[56]研究的113例胆囊腺肌症患者中，无一例进展为胆囊癌。虽然目前对胆囊腺肌症的病因有一定了解，但对其发病机制及恶变倾向的认识远远不足。胆囊腺肌症的治疗方式尚无统一共识，有学者推荐对于有症状的、节段型、弥漫型胆囊腺肌症无论其大小，建议行手术治疗，而当胆囊腺肌症合并有症状的胆囊结石时，建议行手术治疗[57]。Golse等[58]认为当影像学检查不能明确诊断胆囊腺肌症时，为避免进展为胆囊癌，建议行胆囊切除术。当胆囊因其他良性疾病行胆囊切除术，术后病理证实偶然发现的胆囊腺肌症，这类患者无须后续治疗。而对于其他类型无症状的胆囊腺肌症，尚缺乏更多研究支持行胆囊切除术。
三、小结与展望
胆囊良性疾病是肝胆外科的常见疾病。虽然有国内外指南、共识作为诊疗参考，但指南共识中相关诊疗仍有争议，导致临床实践中的决策差异较大，难以做到完全规范化治疗。随着胆囊切除手术数量增加，临床上屡见胆囊良性疾病过度手术治疗，胆囊切除术后是否会导致长期并发症尚无定论。因此，临床上应结合影像学检查、临床表现做出正确的诊断，必须权衡手术的收益和风险、患者的严重程度及治疗对生活质量的影响，制定规范的治疗方案，避免过于积极的胆囊切除术。
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